襄阳市医疗保障局曝光8起典型案例-全球快资讯

案例一

(资料图片)

枣阳市张某某冒用死亡人员参保信息 骗取医保基金案

枣阳市医保部门通过结算系统与死亡人员数据比对发现，张某已于2022年9月14日死亡火化，2022年10月6日仍有购药报销记录。经调查核实，在张某去世后，其兄弟张某某以给张某代购药品为名在某药房购买特殊药品，总费用8827元，其中基本医疗保险统筹基金支付5296.2元、城乡居民大病保险支付2075.82元、个人支付1454.98元。枣阳市医保局于2023年2月已将违规报销的医疗费用7372.02元追回，并移交公安机关立案侦查。

案例二

冯某使用他人医疗保障凭证冒名购药 骗取医保基金支出案

2022年7月，经数据对比，发现冯某2022年3至7月期间，持其已身故母亲的慢性病门诊治疗卡，每月在南漳县人民医院冒用其母名义购买高血压和冠心病药品。经统计，冯某共购药5次，医药费总额2254.53元，其中医保统筹基金支付1340.69元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，追回造成损失的医保基金1340.69元，并对冯某处造成医保基金损失金额2倍计2681.38元罚款。

案例三

冒名骗取医保基金案

襄城区医保局在排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为时，发现襄城区参保居民冯某某死亡后产生了购药、医保报销数据4条，购买药品总费用为23474.4元，医保基金共支付19953.24元，涉嫌虚构死亡人员就诊、购药信息欺诈骗取医保基金问题。襄城区医保局于2022年8月25日将“虚构冯某某就医、购药信息欺诈骗取医保基金”线索移交给襄阳市公安局襄城区分局，襄阳市公安局襄城区分局于2022年9月13日立案侦查，现已将犯罪嫌疑人抓获。

案例四

谷城县7家医保慢性病定点药店违规报销案

2022年4月，谷城县医保局组织专班，对县内23家门诊慢性病定点药店开展专项检查。现场抽查发现瑞芝林医药有限公司四分店存在串换药品报销行为，天济大药房十七分店存在留置社保卡行为，其余五家药店存在摆放销售妆字号商品、食品行为。根据检查发现问题作出以下处理：1.对瑞芝林医药有限公司四分店，中止慢性病医保服务协议一年、暂停三个月医保刷卡服务；2.对天济大药房十七分店给予口头警告，对其余五家药店进行书面提醒，并要求及时进行整改；3.约谈瑞芝林医药有限公司负责人、天济大药房谷城片区负责人，并予以全县通报。

案例五

宜城玛丽龙头医院违规使用医保基金案

2022年8月，接襄阳市医疗保障局移交问题线索，反映宜城玛丽龙头医院存在不合理使用医保基金行为。经查明，该院在为参保群众提供医疗服务时，存在串换项目收费、虚计项目收费等违规使用医疗保障基金行为。对此，宜城市医疗保障局作出如下处理：1.对该院主要负责人进行约谈；2.责令该院退回违规使用的医保基金25518元；3.对该院违规使用的医保基金处1倍罚款计25518元。

案例六

保康县马良镇中心卫生院 重复收费案

2022年7月，全市开展“三假”问题和使用医保基金专项整治交叉检查，发现保康县马良镇中心卫生院检验科自2020年1月1日至2022年6月28日期间，在收取血清碳酸氢盐（HCO3）测定（酶促法），同时收取血清碳酸氢盐（HCO3）测定（手工法）3元/次，重复收费共计1.22万元。保康县医疗保障局作出以下处理：1.对该院的违规收费行为全县通报批评并责令立即整改；2.除追回违规本金外，并处2倍罚款，共计追回医保基金3.66万元；3.对相关责任人进行工作约谈。

案例七

篡改患者基因检测报告 违规报销特殊药品费用案

2022年9月，公安部大数据比对发现，某制药公司基因检测数据造假，涉及谷城籍患者谭某。2020年9月，某制药公司驻太和医院医药代表王某为提高自身业绩，在为谭某免费做EGFR基因检测时，将谭某EGFR基因检测阴性报告篡改为Exon20-T790M突变（呈阳性），谭某持篡改后的检测报告，申请获得使用特殊药品奥希替尼报销资格。谷城县医疗保障局依照有关规定，认定谭某在2020年9月至2021年3月，总共6次报销奥希替尼门诊费用58272元，属于违规报销。目前，损失的医保基金58272元已全部追回。针对医药代表王某篡改基因检测报告行为，公安部门已立案侦查，并移送检察机关处理。

案例八

襄阳市医疗保障局查处虚假就医骗保案

襄阳市医保局根据国家医保局和公安部大数据筛查线索，发现参保人陈某于2022年2月28日至3月4日、7月2日至7月7日在宜城市栏杆桥卫生院有两次住院记录（实际陈某在上述时间段在武汉居住）。经查，该卫生院协助陈某2次虚假就医，协助廖某虚构1次医药服务项目，涉及骗取医保基金统筹支付金额合计4902.51元。襄阳市医疗保障局依据有关规定，对该卫生院行政立案，责令退回3次住院违规费用4902.51元；处以骗取金额5倍罚款即24512.55元；暂停该院6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。襄阳市公安部门对涉事医生及参保人已刑事立案侦查。

《襄阳日报》（2023年4月21日8版）

（编辑：张紫悦 审核：李云飞）

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